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SEGNI CLINICI

L'insufficienza vertebro-basilare (IVB) è una comune causa di vertigine nei pazienti al di sopra dei 50 anni.

Ancora oggi non è chiaro se la vertigine origina dall'ischemia del labirinto, del troncoencefalo, o da entrambe le strutture.

Esordisce improvvisamente, dura parecchi minuti ed è frequentemente associata con nausea e vomito.

In uno studio condotto da Williams e Wilson su 65 pazienti con IVB, la vertigine era il sintomo iniziale nel 48% dei casi.

Classicamente la vertigine è associata con sintomi derivanti dall'ischemia del territorio irrorato dal circolo posteriore.

Questi sintomi si presentano sia associati alla vertigine che isolati.

La vertigine è il tipico sintomo iniziale di IVB, ma se in un periodo di sei mesi non compaiono altri disturbi, certamente non si tratta di IVB.

 

FISIOPATOLOGIA

Il circo vertebro-basilare provvede ad irrorare il labirinto, l'VIII nervo e il troncoencefalo.

L'apparato vestibolare è soggetto a due tipi distinti di ischemia vascolare:

(1) ipoperfusione del sistema vertebro-basilare, e in questo caso multiple aree (sia periferiche che centrali) diventano simultaneamente ischemiche,
(2) ipoperfusione di un singolo vaso, e in questo caso si verifica un'ischemia circoscritta.

Nel primo caso il sito di origine dell'ipoperfusione può essere in qualsiasi parte dell'organismo (il cuore, i vasi principali del torace o del collo), mentre nel secondo caso l'occlusione è spesso situata all'origine o, meno frequentemente nelle piccole diramazioni del vaso stesso.

Questi due tipi di ischemia possono essere contemporaneamente presenti, comunque un paziente con una patologia dei picclo vasi può essere asintomatico se si forma un circolo collaterale, mentre se vi è un'ipopefusione del sistema vertebro-basilare vi è sempre un'ischemia e/o un infarto focale.

La causa di IVB è spesso legata ad aterosclerosi delle arterie succlavia, vertebrale e basilare.

Cause meno comuni possono essere dissezione, arterite, embolia, policitemia, tromboangite obliterante e sindromi da ipercoagulabilità; eccezionale il furto della succlavia.

Occasionalmente gli episodi di IVB sono scatenati da ipotensione ortostatica, da attacchi di Adams-Stokes o da compressione meccanica per spondilosi cervicale.

Quest'ultimo disturbo è estremamente frequente negli anziani, anche se casi documentati di compressione meccanica di arterie vertebrali da movimenti di rotazione o estensione del collo sono rari.

 

DIAGNOSI

La diagnosi di IVB viene fatto sul repertamento dei sintomi precedentemente indicati, che tipicamente si verificano in episodi che durano alcuni minuti.

Spesso il paziente presenta fattori di rischio per aterosclerosi oppure lamenta un precedente infarto miocardico o una vasculopatia obliterante.

Tra gli episodi, l'esame neurologico è spesso normale, anche se ci possono essere dei segni di un pregresso infarto del troncoencefalo e/o del cervelletto.

L'esame otoneurologico può evidenziare sia deficit centrali che periferici (nel 25% dei casi è presente un'areflessia vestibolare unilaterale alle prove caloriche per un danno ischemico al labirinto).

La TC e la RM di solito sono nella norma, talvolta evidenziano un precedente infarto troncoencefalico o cerebellare. L'esame angiografico spesso non è dirimente, ma può evidenziare una malattia aterosclerotica in corrispondenza del sistema vertebro-basilare.

 

TERAPIA

La terapia della IVB spesso consiste nel controllo dei fattori di rischio (diabete, ipertensione, iperlipidemia), e nell'uso di antiaggreganti ( aspirina 325 mg/die).

Gli anticoagulanti sono riservati a quei pazienti che continuano ad avere crisi o con rischio di infarto imminente, soprattutto trombosi dell'arteria basilare.

Gli interventi chirurgici di ricostruzione e di rivascolarizzazione devono essere studiati attentamente valutando il rapporto rischio/beneficio.

Di straordinaria efficacia si è dimostrata la riabilitazione vestibolare che permette di trattare tutti quei pazienti che hanno scarsi risultati con le terapie farmacologiche o chirurgiche.