PER SAPERNE DI PIU'

L'estensione dell'infezione dall'osso temporale all'interno della scatola cranica richiede una rapida diagnosi e una terapia efficace per impedire danni neurologici permanenti che possono sfociare anche nella morte del paziente.

Le complicanze possono originare direttamente sia da una otite media acuta con mastoidite, che da una otomastoidite cronica con distruzione ossea.

In un paziente con un'infezione otitica che è febbrile e continua a lamentare un severo dolore all'orecchio e alla mastoide, oppure cefalea, nonostante una corretta terapia antibiotica, bisogna sempre sospettare una estensione intracranica dell'infezione

Anche se l'incidenza della morbilità e della mortalità si è decisamente ridotta nell'era antibiotica, queste complicanze, soprattutto la meningite, non sono scomparse.

Altre complicanze possono essere: ascesso epidurale, tromboflebite del seno laterale, ascesso cerebrale, idrocefalo otitico.

L'infezione dentro l'osso temporale può raggiungere lo spazio intracranico attraverso tre vie:

(1) per continuità o contiguità,
(2) per via ematogena,
(3) a causa di tromboflebiti.

L'ascesso extracranico subperiostale, l'ascesso intracranico extradurale e la troboflebite del seno sigmoide sono quasi sempre il risultato di una diffusione diretta dell'infezione dell'osso temporale.

Ascessi sottodurali o encefalici possono anche essere causati da una diffusione diretta lungo il piano dei tessuti molli attraverso il canale petromastoideo verso la fossa cranica posteriore o lungo la sutura petrosquamosa verso la fossa cranica media.

C'è un ricco reticolo di vene all'interno e attorno l'osso temporale, e queste vene comunicano direttamente con le vene extracraniche, intracraniche e diploiche del cranio.

La tromboflebite di una qualsiasi di queste vene, può diffondersi alle altre, determinando osteomielite o ascessi cerebrali a distanza dall'osso temporale.

La meningite, soprattutto nei bambini piccoli, risulta da una disseminazione per via ematica.

La frequente associazione tra otite media acuta, polmonite e meningite è probabilmente dovuta al fatto che tutte e tre le malattie derivano da una infezione batterica sistemica che origina dalle alte vie aeree.

L'otomastoidite cronica batterica determina meningite per diffusione diretta attraverso l'osso e la dura o attraverso l'orecchio interno per una fistola labirintica prodotta da un colesteatoma.

 

MENINGITE

La meningite secondaria è una malattia tipica dei bambini con otite media acuta.

Come regola generale, i batteri che causano la meningite sono simili a quelli che causano le infezioni acute dell'orecchio.

Meningiti ricorrenti associate ad infezioni dell'orecchio medio suggeriscono la presenza di una fistola a livello della barriera ematoencefalica e lo Streptococco pneumoniae come l'agente eziologico più facilmente responsabile.

 

ASCESSO EPIDURALE

L'ascesso epidurale è la più frequente complicanza intracranica secondaria a infezioni dell'orecchio.

Si tratta di una raccolta di materiale purulento sita tra la dura madre e l'osso della fossa cranica media o posteriore.

La dura madre è di regola una efficace barriera, e le infezioni rimangono localizzate all'esterno del sistema nervoso centrale.

Gli ascessi extradurali sono frequentemente asintomatici e vengono scoperti casualmente in corso di mastoidectomia.

Gli ascessi extradurali della fossa cranica media possono ingrandirsi e comprimere il lobo temporale, al contrario quelli della fossa cranica posteriore rimangono piccoli in quanto la dura è strettamente adesa e difficilmente scollabile.

I sintomi iniziali sono febbre, severa cefalea e vomito, ma non ci sono segni neurologici focali e questo può creare problemi diagnostici e terapeutici.

 

TROMBOFLEBITE DEL SENO LATERALE

Dei tre seni durali, intimamente connessi all'osso temporale, il seno laterale è quello più frequentemente colpito da infezioni acute o croniche dell'osso temporale.

Un'infiammazione nello spazio extradurale adiacente al seno laterale causa una flebite locale e la formazione di un trombo murale.

Il trombo si ingrandisce dentro il lume del vaso e può occluderlo o infettarlo.

Tale trombo può propagarsi in altre direzioni ed organizzarsi.

Quando si infetta emboli settici vengono rilasciati nel circolo ematico causando setticemia (febbre, tremori, etc.).

 

ASCESSO CEREBRALE

Come detto in precedenza gli ascessi cerebrali associati ad infezioni dell'orecchio, originano soprattutto da tromboflebiti venose piuttosto che da diffusione diretta dalla dura madre.

Viene colpito soprattutto il lobo temporale, meno frequentemente il cervelletto.

All'interno degli ascessi cerebrali si possono riscontrare sia germi aerobi che anaerobi e, al contrario di ciò che si può pensare, l'Haemophilus influenzae e lo Pseudomonas aeruginosa, che sono i microrganismi più frequentemente responsabili delle infezioni auricolari, raramente determinano ascessi cerebrali.

I segni neurologici associati con l'ascesso del lobo temporale sono spesso sfumati.

Talvolta si può verificare un'emianopsia del quadrante superiore per coinvolgimento della radiazione ottica controlaterale e se l'ascesso si localizza in corrispondenza dell'emisfero dominante ci possono essere alterazioni della parola.

Qualche volta si verificano dei deficit al viso o al braccio controlaterale, ma grosse paralisi sono rare.

I segni di un ascesso cerebellare sono sempre più importanti di quelli cerebrali.

Il paziente presenta rigidità nucale, tiene il capo rigido in posizione tiltata e lamenta atassia, disritmia e dismetria.

Un gaze-evoked nistagmo asimmetrico può essere evocato con lo sguardo diretto verso il lato patologico.

 

IDROCEFALO OTITICO

Nel 1931 Symonds coniò il termine di idrocefalo otitico per descrivere una sindrome caratterizzata da aumento della pressione intracranica senza evidenza di meningite o di ascesso cerebrale in pazienti con infezioni croniche dell'orecchio.

Symonds successivamente ipotizzò che l'edema cerebrale causato dalla trombosi del seno sagittale superiore portasse a un riassorbimento asimmetrico del liquido cefalorachidiano.

 

DIAGNOSI

Una complicanza intracranica deve sempre essere supposta in un paziente con infezione auricolare che nonostante una corretta terapia antibiotica continua a lamentare severo dolore auricolare e cefalea.

La presenza di febbre, rigidità nucale e una positività ai segni di Kernig e di Brudzinski confermano la supposizione iniziale.

Dopo un'attenta e scrupolosa visita il medico dovrebbe far eseguire una TC con mezzo di contrasto che potrà evidenziare l'erosione ossea, la raccolta di pus entro la cavità intracranica e la trombosi dei seni venosi.

La TC talvolta non riesce a far vedere piccole raccolte di pus extradurali o subdurali e le prime fasi della formazione di un ascesso cerebrale, che peraltro possono essere identificate da una RM.

Se viene riconosciuta una lesione è importante eseguire una puntura lombare per analizzare il liquido cefalorachidiano.

Il caratteristico profilo della meningite batterica (pleocitosi, riduzione del glucosio e aumento delle proteine) è facilmente identificato.

Variazioni più sfumate (pleocitosi monocitica, debole incremento proteico) possono verificarsi con raccolte di pus nello spazio epidurale o con ascessi cerebrali.

Il repertamento di aumento della pressione intracranica senza una lesione strutturale identificabile suggerisce il pericolo di una trombosi del seno sagittale.

Una angiografia cerebrale, in questo caso, può identificare una tromboflebite sinusale che non era stata riconosciuta dalla TC.

 

TERAPIA

La terapia delle complicanze intracraniche secondarie a patologie dell'orecchio ha due scopi

(1) eradicazione dell'infezione con un'appropriata terapia antibiotica
(2) adeguato drenaggio o asportazione del tessuto infetto se necessario.

Complicanze dovute a otite media acuta sono di norma ben controllate da una miringotomia e da una adeguata terapia antibiotica.

Quando c'è una raccolta di pus all'interno della cavità cranica, il trattamento è diretto prima di tutto a ridurre la pressione intracranica, evacuando l'empiema.

Una corretta terapia per la meningite richiede prima di tutto di identificare il microrganismo responsabile e di intraprendere una specifica terapia antibiotica endovenosa e di eseguire periodiche punture lombari per monitorare la malattia.